Placebo – czy tabletka z cukru lub zwykły zastrzyk z roztworu soli fizjologicznej podany jako silny środek przeciwbólowy może zadziałać? Okazuje się, że tak. Dlaczego? – dlatego, że czasami wystarczy nam tylko wiara w sukces terapii, aby powrócić do pełni zdrowia. Do dziś jest to zjawisko nie do końca wyjaśnione i zrozumiałe, a przecież jego tradycja sięga początków medycyny…

Historia stara jak medycyna

Pojęcia placebo nie da się zdefiniować w jeden logiczny i jasny sposób, z którym zgadzaliby się wszyscy badacze. Pewne jest, że wywodzi się ono z łaciny i tłumaczone jest jako „spodobam się”. Termin ten pojawia się w dziewiątym wersecie psalmu 116 św. Hieronima „Placebo Domine in regione vivorum” („Spodobam się Panu w krainie żyjących”), który w świątyniach chrześcijańskich wykonywano od XIV wieku podczas wieczornych nabożeństw za zmarłych. Pierwsze udokumentowane w literaturze medycznej użycie pojęcia placebo w znaczeniu nieco podobnym do dzisiejszego, pojawiło się w 1785 roku w „Mother’s New Dictionary” jako oznaczenie lekarstwa lub metody leczenia, która miała jedynie przekonać pacjenta do tego, że jest leczony. 25 lat później rozpatrywano już placebo w kontekstach środka, który może rzeczywiście pomóc pacjentowi wyzdrowieć, ale tylko wtedy, gdy wzbudzi w nim nadzieję, że jest cudownym lekarstwem.

Czym jest placebo?

Jak już wcześniej wspomnieliśmy, pojęcia placebo nie da się współcześnie jednoznacznie wytłumaczyć. Można jedynie rozpatrywać go w kategoriach i podstawach dostępnych w literaturze. Początkowo powszechnie przyjęto opierać znaczenie placebo na dwóch definicjach:

1. Z „Encyklopedycznego słownika psychiatrii”: „Placebo to obojętna farmakologicznie substancja, identyczna zewnętrznie (np. wielkość tabletki, kolor, smak) z określonym lekiem, podawana niektórym pacjentom zamiast leku, podczas gdy inna grupa chorych otrzymuje lek aktywny. W ten sposób w ocenie wyników eliminuje się ten element sugestii pacjenta, a także element autosugestii lekarza badającego, jeżeli i on wie, którzy pacjenci otrzymują lek działający, a którzy placebo”.
2. Z „Psychologia i życie” Zimbardo: „Placebo to substancja chemicznie nieczynna, podawana w taki sposób, że pacjenci sądzą, iż otrzymują aktywny środek farmakologiczny. W niektórych przypadkach reakcje na placebo są podobne do sposobu reagowania na aktywny środek farmakologiczny”.

 

Wiara czyni cuda

Dlaczego placebo działa? – Bo sama wiara w pozytywny wpływ obojętnej substancji na poprawę stanu naszego zdrowia może zdziałać cuda. Placebo działa m. in. przez mechanizmy percepcji objawów i choroby, zmianę oczekiwań i zapatrywań pacjenta oraz zmianę zachowania. Pacjent, który wierzy w skuteczność terapii, poddawany jest potędze siły sugestii. To, że lekarz powie choremu, że ten lek naprawdę może zdziałać cuda i zmniejszyć ból, daje 55% szans, że pacjent w to uwierzy, a jego stan zdrowia się poprawi. Dużą rolę przypisuje się także zmianą fizjologicznym, a zwłaszcza endorfinom. W badaniach nad środkami przeciwbólowymi u osób z chronicznym bólem, przy którym wykorzystano metodę obrazowania mózgu, wykazano, że podawanie placebo pacjentom, którzy wierzyli, że otrzymują leki przeciwbólowe, doprowadziło do aktywacji endogennego układu opioidowego w mózgu. Endogenne opioidy, takie jak endorfiny i enkefaliny, należą do grupy peptydów opioidowych, cechują się bardzo dużą aktywnością biologiczną i wykazują działanie przeciwbólowe w organizmie. Analgezja opioidowa wywołana efektem placebo powoduj, więc zmniejszanie bólu. Warto zauważyć, że według badań ponad 45% przepisywanych leków może być zastąpionych przez placebo. Pacjenci często biorą leki, których brać nie powinni lub których branie po prostu nie wywołuje żadnych korzyści zdrowotnych. Ciekawostka: Przeciwieństwem efektu placebo jest efekt nocebo (od łac. „nocere”, czyli szkodzić). Efekt ten ma związek ze skutkami ubocznymi placebo. Stan pacjenta, który wierzy, że przyjmuje substancję aktywną, może pogorszyć się, kiedy nie wierzy w skuteczność leczenia lub zaczyna dostrzegać jego objawy uboczne, np. biegunkę lub wysypkę. Efekt nocebo może wywołać także negatywna postawa lekarza lub siła negatywnej sugestii na temat szkodliwości przyjmowanego „leku”. Z efektem nocebo często mają do czynienia pacjenci, którzy czytają ulotki leków i poszukują u siebie efektów ubocznych, które dany lek może wywołać u 1 osoby na 10 000.

Z czasem jednak definicję tę rozszerzono, a właściwie jej trzyskładnikowego podziału i sformułowania dokonał w 1968 roku psychiatra A. K. Schapiro. Do dziś uznaje się ją za najbardziej trafną. Dzieli ona placebo na trzy składniki:

1. Placebo jako terapia (lub składnik terapii), którą celowo zastosowano bez wiedzy pacjenta lub terapeuty, aby osiągnąć efekt psychologiczny lub psychofizjologiczny. Żadnego znaczenia nie odgrywa to, czy placebo jest aktywne farmakologicznie, czy nie.
2. Placebo jako procedura lub substancja, którą stosuje się w badaniach eksperymentalnych dla celów porównawczych i która może, ale nie musi wywołać efektu placebo. Poza tym pozostaje nieaktywna dla warunków, które były testowane.
3. Efekt placebo (pozytywny lub negatywny), czyli niespecyficzny psychologiczny lub psychofizjologiczny efekt, który stanowi pochodną stosowania placebo.

 

Tabletka, zabieg a może kawa?

Próby definicyjne terminu placebo skłaniają do przeanalizowania, co tak naprawdę podawane jest pacjentom w formie placebo. Otóż trzeba zaznaczyć, że placebo wcale nie musi być substancją nieczynną farmakologicznie. Nie jest prawdą, że jedynie podanie czystego placebo, środka bez jakiejkolwiek wartości farmakologicznej np. tabletki z cukru czy zastrzyku z soli fizjologicznej wywoła pożądane efekty. Wyróżniamy jeszcze tzw. aktywne placebo, czyli środki, które mają działanie czynne farmakologicznie, ale nie działają na to, na co się je stosuje. Przykładowo: pacjent przyjmuje tabletkę z magnezem wraz z informacją, że jest to silny środek zmniejszający bóle kostno-stawowe. Kiedy rzeczywiście dojdzie do zmniejszenia bólu odczuwanego przez pacjenta mamy do czynienia z efektem placebo. Nie można jednak w tym wypadku powiedzieć, że magnez nie wykazał żadnego działania w organizmie. Z pewnością wspomógł on np. funkcjonowanie układu nerwowego, ale nie zadziałał przeciwbólowo. Najczęściej spotykanym przykładem stosowania aktywnego placebo, który jest nadużywany przez lekarzy na całym świecie, w tym w Polsce jest przepisywanie antybiotyków na choroby wirusowe, np. grypę. Mimo że grypa jest chorobą wirusową, a antybiotyki niszczą bakterie, pacjenci po przyjęciu antybiotyku zwykle zauważają poprawę.

Zazwyczaj placebo kojarzone jest jedynie z tabletką lub zastrzykiem, ale nic bardziej mylnego. Placebo to nie tylko leki, ale i różnego rodzaju zabiegi oraz medyczne procedury, np. pozorowana operacja, wykorzystywanie wyłączonej aparatury medycznej (np. magnetronik), czy też sam proces badania lub stawiania diagnozy, sam kontakt z lekarzem, dotyk „magicznego” stetoskopu, często okazują się pomocne, chociaż nie mają prawa zadziałać. Często wykorzystuje się także placebo w formie substancji, które nie mają podłoża stricte leczniczego, ale raczej mają stanowić formę zastępczą, np. kawa bezkofeinowa, papieros beznikotynowy, piwo bezalkoholowe, substancja podawana pod pozorem narkotyku.

 

Od teorii do praktyki, czyli zastosowanie placebo

Placebo stosowane jest dość szeroko i często nie jesteśmy nawet świadomi tego, że je sami stosujemy lub jesteśmy jego odbiorcami. Do najbardziej znanych zastosowań placebo należy ocena skuteczności leków i terapii, do których zalicza się randomizowane badania kliniczne z podwójnie ślepą próbą – losowo dobrane dwie grupy badanych oceniają skuteczności nowych leków, przy czym jedni dostają placebo, a drudzy aktywny środek i ani lekarz, ani pacjenci nie wiedzą, w której grupie się znajdują. Propagatorem eksperymentów porównawczych mających na celu sprawdzanie skuteczności klinicznej leku na podstawie porównań jego rzeczywistego oddziaływania z działaniem placebo był Henry Knowles Beecher. Po II wojnie światowej prowadził w Niemczech, w sekretnym więzieniu CIA tajne badania różnych medykamentów. Zasłyną publikacją głośnego artykułu „The powerful placebo”, w którym to wykazał silny efekt oddziaływania placebo w przypadku analgezji oraz właśnie nawoływał do przeprowadzania powyższych eksperymentów. Obecnie metoda ta praktykowana jest rzadko, bowiem zgodnie z nowymi wymogami etycznymi nie wolno stosować placebo w badaniach leków, których odpowiedniki znajdują się na rynku. Na przykład koncern, który chce wprowadzić na rynek nowy lek na nadciśnienie, musi porównać go z innym, obecnym na rynku lekiem z tej samej kategorii, a nie z placebo. Placebo wykorzystują też eksperymenty psychologiczne, które mają na celu manipulowanie stanem osób badanych. Np. w eksperymentach sprawdzających pobudzenie u osób badanych można jednym podać kawę bezkofeinową, a drugim tradycyjną.

 

Sprytna metoda leczenia

Najpopularniejszym zastosowaniem placebo jest wykorzystywanie go jako metody leczenia. W setkach badań klinicznych, w których testuje się leki, wykazano, że wielu pacjentów, którym podano placebo, deklaruje, że stan ich zdrowia się poprawił. W 2006 roku Julie Charron wykazała np. siłę placebo w zmniejszaniu cierpienia pacjentów zmagających się z bólem kręgosłupa. Znane są, opisane przez Klopfera przypadki wycofywania się zmian nowotworowych u pacjentów ze złośliwym mięsakiem limfatycznym, którym podano placebo. Lisa A. Conboy opisała skuteczność placebo u pacjentów cierpiących z powodu zespołu jelita drażliwego, a Singer i Hurwitz na trwałą zmianę cukru we krwi. Kilkanaście lat temu I. Kirsch i G. Sapirstein przeprowadzili metaanalizę 39 badań, które dotyczyły skuteczności prozacu w leczeniu depresji. Jak się okazało, połowa pacjentów ze wszystkich badań czuła się lepiej po podaniu placebo. Podobne badania przeprowadzono u pacjentów cierpiących na dolegliwości reumatyczne, choroby wrzodowe żołądka, dwunastnicy, z obniżonym nastrojem i lękiem. Wszędzie wykazano skuteczność placebo. Statystyki podsumowują, że skuteczność placebo potwierdzono w różnych chorobach i dolegliwościach. Należą do nich:

• choroby serca;
• przewlekły ból;
• migreny;
• choroba Parkinsona i choroba Alzheimera;
• demencja;
• bezsenność;
• depresja;
• lęk;
• nadciśnienie;
• zespół napięcia przedmiesiączkowego;
• uzależnienia;
• astma;
• kaszel;
• zespół jelita drażliwego;
• schorzenia układu moczowo-płciowego;
• zaburzenia seksualne;
• zaburzenia hormonalne;
• nieprawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego;
• zmniejszenie symptomów nowotworów.

Wyzwalacze placebo

Liczne badania pozwoliły wyłonić czynniki, które bezpośrednio wpływają na sukces działania placebo. Wśród nich wymienia się:

• Charakter terapii – okazuje się, że zastrzyki wywołują lepszy efekty niż środki podawane doustnie, kapsułki są lepsze niż pigułki.
• Kolor serwowanego środka, np. czerwony kolor tabletki pobudza, zaś niebieski uspokaja.
• Nazwa producenta leków – im bardziej znany koncern farmaceutyczny, tym lepszy efekt.
• Podejście i odpowiednie zachowanie lekarza – silniejszy efekt, gdy lekarz okazuje zainteresowanie pacjentem oraz wierzy w skuteczność i powodzenie terapii.
• Osobowość pacjenta – im bardziej zaniepokojony i troszczący się o swoje zdrowie pacjent, tym lepiej.
• Znaczenie przypisywane objawom – jeżeli objawy potraktowane są „poważnie” i pacjent musi zostać w szpitalu, skuteczność „leczenia” okazuje się większa, niż poza nim.

 

Wiara czyni cuda

Dlaczego placebo działa? – Bo sama wiara w pozytywny wpływ obojętnej substancji na poprawę stanu naszego zdrowia może zdziałać cuda. Placebo działa m. in. przez mechanizmy percepcji objawów i choroby, zmianę oczekiwań i zapatrywań pacjenta oraz zmianę zachowania. Pacjent, który wierzy w skuteczność terapii, poddawany jest potędze siły sugestii. To, że lekarz powie choremu, że ten lek naprawdę może zdziałać cuda i zmniejszyć ból, daje 55% szans, że pacjent w to uwierzy, a jego stan zdrowia się poprawi. Dużą rolę przypisuje się także zmianą fizjologicznym, a zwłaszcza endorfinom. W badaniach nad środkami przeciwbólowymi u osób z chronicznym bólem, przy którym wykorzystano metodę obrazowania mózgu, wykazano, że podawanie placebo pacjentom, którzy wierzyli, że otrzymują leki przeciwbólowe, doprowadziło do aktywacji endogennego układu opioidowego w mózgu. Endogenne opioidy, takie jak endorfiny i enkefaliny, należą do grupy peptydów opioidowych, cechują się bardzo dużą aktywnością biologiczną i wykazują działanie przeciwbólowe w organizmie. Analgezja opioidowa wywołana efektem placebo powoduj, więc zmniejszanie bólu. Warto zauważyć, że według badań ponad 45% przepisywanych leków może być zastąpionych przez placebo. Pacjenci często biorą leki, których brać nie powinni lub których branie po prostu nie wywołuje żadnych korzyści zdrowotnych. Ciekawostka: Przeciwieństwem efektu placebo jest efekt nocebo (od łac. „nocere”, czyli szkodzić). Efekt ten ma związek ze skutkami ubocznymi placebo. Stan pacjenta, który wierzy, że przyjmuje substancję aktywną, może pogorszyć się, kiedy nie wierzy w skuteczność leczenia lub zaczyna dostrzegać jego objawy uboczne, np. biegunkę lub wysypkę. Efekt nocebo może wywołać także negatywna postawa lekarza lub siła negatywnej sugestii na temat szkodliwości przyjmowanego „leku”. Z efektem nocebo często mają do czynienia pacjenci, którzy czytają ulotki leków i poszukują u siebie efektów ubocznych, które dany lek może wywołać u 1 osoby na 10 000.